基本医疗保险知多少
依据《北京市基本医疗保险规定》、《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，安装公司制定了《公司基本医疗保险和补充医疗保险的实施细则》，并于2002年4月1日起参加了北京市基本医疗保险，现就有关规定选登如下：
一、原则：坚持北京市基本医疗保险与企业补充保险相结合；坚持个人帐户、社会基本统筹和企业统筹相结合；坚持职工的医疗保障与企业效益相结合；坚持向离退休人员、大病人员倾斜的原则。
二、基本医疗保险
（一）、缴费标准和个人帐户：公司按上一年全部职工缴费工资基数之和的9％。在职职工本人按上一年月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费用，个人缴费全部划入职工个人帐户，公司缴纳的费用按比例划入参保人员个人帐户，其余部分建立社会统筹基金。
划入参保人员个人帐户比例为
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缴 费 基 数 |
个人缴费 |
年 龄 |
划入个人
帐户比例 |
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在 职 |
本人上一年月平均工资(上一年月平均工资低于本市平均工资60%的,以上一年本市平均工资的60％为基数) |
2% |
35周岁以下 |
(2+0.8)% |
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35周岁(含)以上45周岁以下 |
(2+1)% |
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45周岁(含)以上 |
(2+2)% |
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退 休 |
全市上年月平均工资 |
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70周岁以下 |
4.3% |
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70周岁(含)以上 |
4.8% |
(二)基本医疗保险基金的起付标准
1、基本医疗保险的起付标准：(第一次住院)按上一年本市职工年平均工资的10%左右确定。
2、个人在一个年度内第二次以后住院发生的医疗费用，基本医疗统筹基金的起付标准按上一年北京市职工年平均工资的5%左右确定。
3、享受本市最低生活保障的参保人员，基本医疗统筹基金的起付标准按上一年北京市职工年平均工资的5%左右确定。
4、参保人员在定点的社区卫生服务中心(站)的家庭病床治疗发生的医疗费用，基本医疗统筹基金的起付标准按上一年北京市职工年平均工资5%左右确定。
(三)、基本医疗保险基金的支付及比例。
1、统筹基金主要支付起付线以上至封顶线以内的住院费用，门诊特殊病种(含恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药等)的费用，入院前急诊留观前七天的费用等。
2、在一个结算期内，职工发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算，累加支付的办法，由基本医疗保险基金按照以下比例分担。
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医院等级 |
统筹基金支付比例 |
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起付线-1万元 |
1—3万元 |
3—4万元 |
4万元以上 |
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统筹支付 |
个人支付 |
统筹支付 |
个人支付 |
统筹支付 |
个人支付 |
统筹支付 |
个人支付 |
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三级 |
80% |
20% |
85% |
15% |
90% |
10% |
95% |
5% |
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二级 |
82% |
18% |
87% |
13% |
92% |
8% |
97% |
3% |
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一级
及家庭病床 |
85% |
15% |
90% |
10% |
95% |
5% |
97% |
3% |
一个结算期：一般住院治疗和在社区服务中心（站）的家庭病床发生的费用以90天为一个结算期，患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、精神病人、门诊肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用以360天为一个结算期。
3、退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。
4、最高限额：基本医疗统筹基金在一年内支付参保人员的基本医疗费用累计支付最高限额不得高于上一年本市职工平均工资的4倍。
三、大额医疗费用互助制度
（一）、大额医疗费用互助资金是按比例支付职工和退休人员在一年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗统筹基金最高支付限额（不含起付线标准以下及个人负担部分）的医疗费用。
（二）、大额医疗费用互助基金由公司和个人共同缴纳。公司按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳；职工和退休人员按每月每人3元标准缴纳。大额医疗费用互助资金在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（三）、对符合基本医疗保险规定的医疗费用，应由大额医疗费用互助资金支付的部分按以下比例支付：
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参保人在一个年度内门诊、急诊超过起付标准的医疗保险费用 |
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参保人员 |
职工 |
退休人员 |
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起付标准 |
2000元 |
1500元 |
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支付方式 |
统筹支付 |
个人支付 |
不满70周岁 |
70周岁以上 |
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统筹支付 |
个人支付 |
统筹支付 |
个人支付 |
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支付比例 |
50% |
50% |
60% |
40% |
70% |
30% |
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门诊、急诊的大额医疗互助资金一个年度内最高累计支付不超过2万元。 |
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职工和退休人员在一年度内超过基本医疗统筹基金最高支付额（不含起付标准以下及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后非异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。但大额医疗费用互助资金支付一个年度内最高支付限额为10万元。 |
四、补充医疗保险：
（一）资金来源：
补充医疗保险按公司上一年工资总额的4%提取，此项资金从公司成本中列支，由公司财务部集中管理。
（二）支付比例：
1、在职职工的门、急诊医疗费用，在一个年度内累计超过2000元的部分，在大额医疗互助资金支付50%后，剩余的50%，公司补充医疗报销40%。
2、退休职工的门、急诊医疗费用，在一个年度内累计超过1500元的部分，70周岁以下在大额医疗互助资金支付60%以后，剩余的40%，公司补充医疗报销55%，70周岁（含）以上在大额医疗互助资金支付70%以后，剩余的30%，公司补充医疗报销65%；解放前参加工作的退休工人在大额医疗互助资金支付后，剩余部分公司补充医疗报销100%。
3、职工和退休人员因病住院的医疗费用（不含起付线以下和个人负担部分），在基本医疗和大额补充医疗费用互助基金最高限额以下的，在基本医疗保险基金和大额医疗互助资金支付后需个人支付部分，在职职工公司补充医疗报销20%；退休人员报销30%；解放前参加工作的退休人员报销100%。
4、对超过大额补充医疗费用互助基金最高支付额，公司补充医疗给在职职工报销50%；退休人员报销60%；解放前参加工作的退休人员报销90%，但最高支付额不超过10万元。
5、职工供养直系亲属、独生子女、女工生育医药费用由公司补充医疗支付，报销比例待定。职工供养直系亲属及独生子女的定点医院为职工所选医院，独生子女可去儿童医院就诊。
6、离休干部在其定点医疗机构发生的医疗费用，经人力资源部审核，对符合规定的部分，仍执行原规定，给予100%报销。
备注：公司补充医疗报销范畴均不包括自费部分（医保中心不予报销的自费部分）。
五、就医管理：
（一）、参保人员在本市定点医疗机构范围内选择4家个人就医的医疗机构，其中一家必须是一级医院或社区医院。
（二）、北京市统一认定的定点中医医院和定点专科医院，参保人员可直接就医。
（三）、易地安置人员可选择当地一家乡级（含）以上基本医疗定点机构，长期驻外参保人员可选择一家县级（含）以上基本医疗定点机构，上述参保人员还可选择京内一家定点医疗机构。
（四）、参保人员选择个人就医定点医院满一年后需要变更的，可在每年5月提交书面申请，报人力资源部办理定点医院变更手续。
六、医疗费用报销、审定与管理
（一）医疗费用报销范围
参保人员用药报销范围按北京市劳动和社会保障局、物价局等联合印发的《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（京劳社医发[2001]13号）执行。
基本医疗保险基金和公司补充医疗保险不予支付的医疗费用：
1、在非本人定点医疗机构在就诊的，但急诊除外；
2、在非定点零售药店购药的；
3、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；
5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。
（二）医疗费用报销流程
1、参保人员门、急诊费用一律先由个人帐户支付，所有就诊医疗单据及处方由个人妥善保存。
2、职工的医疗费用一个年度内的门、急诊费用累计达2000元以上者，持医疗手册、医疗单据、处方底方和诊断证明等相关材料于每年1月、4月、7月、10月的1—10日（节假日、双休日除外）到公司人力资源部申请报销。再由公司人力资源部统一到大兴区医保中心办理相关手续后，将社保医疗保险费转付给个人，同时按照补充医疗保险规定支付个人应享受的补充医疗保险费用。
3、退休人员医疗费用一个年度内的门、急诊费用累计达1500元以上者，持医疗手册、医疗单据、处方底方和诊断证明等相关材料于每年的1月、4月、7月、10月的1—10日（节假日、双休日除外）到公司人力资源部申请报销。再由公司人力资源部统一到大兴区医保中心办理相关手续后，将医保医疗保险费转付给个人，同时按照补充医疗（保险）规定支付个人应享受的补充医疗（保险）费用。
4、参保人员住院时，由医院与个人结清应由个人自费和自付的费用，属于基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助基金支付的范围的，由医疗机构与社会保障机构结清，属于公司医疗补充费用负担范围的，由公司人力资源部按规定办理审批、报销手续。
5、公司补充医疗保险费用报销的范围应与社保中心审核结果完全一致，即：社保中心不予报销的费用，公司补充医疗也不予报销。
6、离休干部在定点医院发生的医疗费用，每季度报销一次，即每年1月、4月、7月、10月的1—10日（节假日、双休日除外），报销时请出示底方。
七、附则：
1、本细则未尽事宜按北京市基本医疗保险政策法规执行。
2、本细则由人力资源部负责解释。
3、本细则中《基本医疗保险》自2002年4月1日起执行。公司《补充医疗保险》自职代会讨论通过之日（2002年9月5日）起执行。
（本文由人力资源部提供）
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